Apesar de um importante acordo na Justiça que deveria aumentar a cobertura para atendimento fora da rede, as maiores empresas de plano de saúde dos Estados Unidos estão adotando um novo método de pagamento, que na maioria dos casos aumenta significativamente o custo para o paciente.
Nina Bernstein
O acordo, em 2009, ocorreu após a acusação do Estado de Nova York de que as empresas manipulavam os dados que usavam para determinar o preço do atendimento, enganando os pacientes do país em centenas de milhões de dólares ao longo de uma década.
Segundo o acordo, as empresas deveriam financiar um banco de dados objetivo de preços de consulta de médicos e procedimentos que pacientes e planos de saúde de todo o país pudessem consultar de modo confiável. O governador Andrew M. Cuomo, na época procurador-geral, disse que isso aumentaria os reembolsos em até 28%.
Mas não foi assim que ocorreu. Apesar de o acordo exigir que as empresas investissem US$ 95 milhões do novo banco de dados, ele não as obrigava a usá-lo. Assim, quando o banco de dados finalmente entrou em operação no ano passado, as mesmas empresas, por todo o país, já tinham mudado rapidamente para outro método de cálculo, baseado nos valores pagos pelo Medicare (o seguro-saúde público para idosos e inválidos), que geralmente reduz substancialmente o reembolso.
“É deplorável”, disse Chad Glaser, um gerente de vendas de uma empresa de peixes e frutos do mar perto de Buffalo, que soube que teria que desembolsar centenas de dólares a mais para os exames de seu filho com um especialista, que realizou o transplante de fígado que salvou a vida dele. “Eles poderiam ter me cobrado centenas de milhares de dólares e eu não teria nenhuma proteção.”
Os planos de saúde defendem a mudança para valores pagos pelo Medicare segundo o acordo, que permitia qualquer método claro e objetivo de calcular o reembolso. Eles dizem que as mensalidades seriam ainda mais caras se os reembolsos fossem mais generosos e que os valores exorbitantes cobrados pelos médicos são os culpados.
Mas poucos contestam que à medida que o país debate uma reforma visando dar cobertura de saúde para todos, a nova “realpolitik” de reembolso está deixando milhões de famílias com plano de saúde mais vulneráveis a contas médicas catastróficas, apesar de pagarem mensalidades caras, pagarem parcialmente a conta e deduzirem as despesas.
“As pessoas não estão recebendo aquilo que acham que estão pagando”, disse Benjamin M. Lawsky, o superintendente do Departamento de Serviços Financeiros, cujos investigadores descobriram recentemente que, com a mudança, 4,7 milhões cidadãos do Estado de Nova York -76% deles com cobertura fora da rede credenciada- estão enfrentando reduções de reembolso de 50% ou mais.
A mudança “certamente cria a aparência de que os planos estão tentando contornar o acordo e manter baixos os pagamentos fora da rede credenciada”, disse Lawsky.
Lawsky, que trabalhou para Cuomo quando era procurador-geral, está buscando uma legislação no Estado de Nova York exigindo que os reembolsos mínimos estejam vinculados ao novo banco de dados, conhecido como Fair Health.
No acordo de 2009, os planos de saúde não admitiram ter feito nada errado. Mas eles pagaram pela criação do Fair Health como um substituto para o Ingenix, o banco de dados da seguradora gigante United Healthcare. Cuomo disse que o Ingenix baixava constantemente o valor local das consultas habituais (UCRs), que eram usadas nacionalmente para determinar quanto da conta seria paga quando um paciente usasse um médico fora da rede credenciada.
O Fair Health reúne bilhões de contas dos planos de saúde para calcular um valor habitual para cada procedimento médico em uma determinada localidade. Mas cada vez mais o reembolso não se baseia nos valores predominantes.
“Essa mudança está ocorrendo em todo o país e as implicações em termos de reduções do reembolso são semelhantes”, disse Rob Parke, um especialista em benefícios da Milliman, uma empresa atuarial e de consultoria internacional.
O valor do reembolso varia de acordo com o plano, atrelado a referenciais desconhecidos ou incompreendidos por muitos consumidores. O referencial tradicional era de 80% da UCR, enquanto os mais novos variam de 140% a 250% dos valores pagos pelo Medicare. Isso pode parecer mais, mas geralmente é menos, e drasticamente abaixo dos valores cobrados por atendimento de emergência fora da rede credenciada.
Dependendo do plano, as seguradoras podem cobrir 60% a 80% da soma referencial; o paciente não é apenas responsável pelo restante, mas também por qualquer valor adicional, para o qual o máximo desembolsado não se aplica. Uma conta média de atendimento de emergência segundo informado pelos planos para os investigadores estaduais, por exemplo, totalizava US$ 7.006, ou 1.421% do valor pago pelo Medicare, deixando os pacientes devendo em média US$ 3.778.
O site do Fair Health permite aos consumidores comparar prováveis despesas que sairão de seus bolsos. Glaser, que ingressou no conselho consultivo do consumidor do Fair Health no mês passado, após ver a queda do seu reembolso, ganhou conhecimento sobre seguro-saúde do modo difícil.
Quando seu filho, Ethan, era bebê, os médicos disseram que ele tinha uma doença rara no fígado. A família, que tinha plano de Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs, planos pré-pagos com cobertura limitada), teve que apelar três vezes para obter aprovação para uma cirurgia fora da rede credenciada que salvaria o menino, atualmente com 10 anos. Assim, Glaser ficou feliz há dois anos, quando seu empregador mudou para um plano de saúde que prometia cobertura fora da rede credenciada. Incluindo os valores pagos e dedutíveis, ele e seu empregador pagam cerca de US$ 14.600 por ano para cobertura familiar.
Mas ele descobriu que com os reembolsos de 150% do Medicare, isso ficava aquém. No caso de um exame de fígado de US$ 275, por exemplo, a diferença do próprio bolso seria de US$ 175, quase três vezes mais do que o valor que seria pago pelo paciente segundo a taxa do Fair Health, e três vezes e meia o que pagaria há cinco anos segundo o Ingenix.
Se Ethan tivesse que repetir o transplante de US$ 200 mil, que usou parte do fígado de seu pai em 2003, o plano pagaria pouco do custo segundo a fórmula do Medicare. As leis que protegem os consumidores das despesas do próprio bolso se aplicam apenas às HMOs, que exigem aprovação prévia para atendimento fora da rede.
“Quem me dera pudesse dizer que se trata de um caso único”, disse Sandy Praeger, presidente do comitê de seguro-saúde da Associação Nacional dos Comissários de Seguros e é comissária de seguros do Kansas. Ela disse que os consumidores foram pegos no meio de uma batalha entre as seguradoras, que exigem descontos, e os médicos, que resistem em receber menos, um conflito intensificado porque o Medicare pende para pagamentos de atendimento primário de saúde, enquanto a maioria das pessoas procura especialistas fora da rede credenciada.
“Para algumas coisas, o Medicare é realmente um pagador mesquinho”, ela disse. “Se ele passa a ser o referencial, então isso aumenta o problema.”
A United Healthcare encaminhou as questões sobre a mudança para a Associação dos Planos de Saúde de Nova York, a entidade setorial, cujo presidente, Paul F. Macielak, disse que o banco de dados Fair Health foi inflado por um subgrupo de médicos. “Em um mundo ideal, todo mundo estaria na rede, sujeito a uma taxa contratada”, acrescentou Macielak.
Mas os médicos se queixam de que as seguradoras estão pressionando eles a aderirem às redes credenciadas ao cortarem o reembolso.
“Elas querem prendê-los e então limitar o atendimento”, disse D. Brian Hufford, um advogado que representa os médicos em uma grande ação coletiva contra o Ingenix. “Elas estão tentando transferir todos os riscos para os médicos, enquanto elas ficam com todo o lucro.”
Mark Wagar, presidente da Empire Blue Cross, que está rapidamente adotando os referenciais do Medicare, disse que as preocupações são exageradas, já que apenas 5% do atendimento médico ocorre fora da rede credenciada.
“É uma coisa menor recebendo uma atenção desproporcional”, ele disse sobre a legislação proposta por Lawsky para estabelecer um reembolso mínimo.
Jennifer C. Jaff, diretora fundadora da “Defensores dos Pacientes com Doenças Crônicas”, usa seu próprio caso como exemplo. Jaff, 54, disse que mantinha cobertura fora da rede credenciada com um plano de saúde de US$ 14 mil por ano, porque tinha doença de Crohn e tem alto risco de câncer no cólon, que matou três de seus avós. No ano passado, após uma experiência horrível com um médico credenciado em 2010, ela voltou a se consultar com um importante especialista do Hospital NewYork-Presbyterian, que realizou uma colonoscopia e uma endoscopia em 2008, para tratar das escaras resultantes de suas oito cirurgias abdominais.
Mesmo com 250% dos valores pagos pelo Medicare como referencial, Jaff ficou devendo quatro vezes mais do que pagou quando as taxas do Ingenix estavam em vigor, ou US$ 3.137 da conta médica de US$ 4.200, que aumentou apenas 13%.
Separadamente, seu plano de saúde, o Anthem Blue Cross de Connecticut, pagou uma “taxa de instalações” de US$ 7.806 para o hospital, quase o dobro do que o hospital cobrou, segundo a taxa fixa negociada pela Empire, a afiliada da Anthem em Nova York.
“Isso não é loucura?” perguntou Jaff. Wagar, da Empire, defendeu a prática, dizendo que isso mantém as mensalidades baixas. Uma porta-voz da Empire notou que o especialista de Jaff cobrou o dobro do preço médio de uma colonoscopia em Nova York, que a fórmula do Medicare quase cobre.
Quanto à endoscopia, a fórmula do Medicare cobre apenas metade do preço médio; ele foi reduzido pela metade de novo, disse a Empire, para US$ 220 de uma conta de US$ 1.860, segundo as novas regras que restringem o pagamento quando dois procedimentos são feitos ao mesmo tempo, para prevenir cobrança dobrada para pacientes preparados e sedados apenas uma vez.
“Não existe nenhum médico em Manhattan que faria aquela endoscopia por US$ 220”, protestou Jaff. “Eles não estão usando nada que esteja associado à realidade.”
Tradutor: George El Khouri Andolfato
Fonte Blog COntroversia