{"id":1195,"date":"2012-05-14T14:43:57","date_gmt":"2012-05-14T17:43:57","guid":{"rendered":"http:\/\/sintprevspa.org.br\/adm\/?p=1195"},"modified":"2012-05-14T14:43:57","modified_gmt":"2012-05-14T17:43:57","slug":"planos-de-saude-dos-eua-alteram-formula-de-custo-e-onera-ainda-mais-o-bolso-dos-pacientes","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/sintprevspa.org.br\/adm\/planos-de-saude-dos-eua-alteram-formula-de-custo-e-onera-ainda-mais-o-bolso-dos-pacientes\/","title":{"rendered":"Planos de sa\u00fade dos EUA alteram f\u00f3rmula de custo e onera ainda mais o bolso dos pacientes"},"content":{"rendered":"

Apesar de um importante acordo na Justi\u00e7a que deveria aumentar a cobertura para atendimento fora da rede, as maiores empresas de plano de sa\u00fade dos Estados Unidos est\u00e3o adotando um novo m\u00e9todo de pagamento, que na maioria dos casos aumenta significativamente o custo para o paciente.<\/em><\/p>\n

Nina Bernstein<\/p>\n

O acordo, em 2009, ocorreu ap\u00f3s a acusa\u00e7\u00e3o do Estado de Nova York de que as empresas manipulavam os dados que usavam para determinar o pre\u00e7o do atendimento, enganando os pacientes do pa\u00eds em centenas de milh\u00f5es de d\u00f3lares ao longo de uma d\u00e9cada.<\/p>\n

Segundo o acordo, as empresas deveriam financiar um banco de dados objetivo de pre\u00e7os de consulta de m\u00e9dicos e procedimentos que pacientes e planos de sa\u00fade de todo o pa\u00eds pudessem consultar de modo confi\u00e1vel. O governador Andrew M. Cuomo, na \u00e9poca procurador-geral, disse que isso aumentaria os reembolsos em at\u00e9 28%.<\/p>\n

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Mas n\u00e3o foi assim que ocorreu. Apesar de o acordo exigir que as empresas investissem US$ 95 milh\u00f5es do novo banco de dados, ele n\u00e3o as obrigava a us\u00e1-lo. Assim, quando o banco de dados finalmente entrou em opera\u00e7\u00e3o no ano passado, as mesmas empresas, por todo o pa\u00eds, j\u00e1 tinham mudado rapidamente para outro m\u00e9todo de c\u00e1lculo, baseado nos valores pagos pelo Medicare (o seguro-sa\u00fade p\u00fablico para idosos e inv\u00e1lidos), que geralmente reduz substancialmente o reembolso.<\/p>\n

“\u00c9 deplor\u00e1vel”, disse Chad Glaser, um gerente de vendas de uma empresa de peixes e frutos do mar perto de Buffalo, que soube que teria que desembolsar centenas de d\u00f3lares a mais para os exames de seu filho com um especialista, que realizou o transplante de f\u00edgado que salvou a vida dele. “Eles poderiam ter me cobrado centenas de milhares de d\u00f3lares e eu n\u00e3o teria nenhuma prote\u00e7\u00e3o.”<\/p>\n

Os planos de sa\u00fade defendem a mudan\u00e7a para valores pagos pelo Medicare segundo o acordo, que permitia qualquer m\u00e9todo claro e objetivo de calcular o reembolso. Eles dizem que as mensalidades seriam ainda mais caras se os reembolsos fossem mais generosos e que os valores exorbitantes cobrados pelos m\u00e9dicos s\u00e3o os culpados.<\/p>\n

Mas poucos contestam que \u00e0 medida que o pa\u00eds debate uma reforma visando dar cobertura de sa\u00fade para todos, a nova “realpolitik” de reembolso est\u00e1 deixando milh\u00f5es de fam\u00edlias com plano de sa\u00fade mais vulner\u00e1veis a contas m\u00e9dicas catastr\u00f3ficas, apesar de pagarem mensalidades caras, pagarem parcialmente a conta e deduzirem as despesas.<\/p>\n

“As pessoas n\u00e3o est\u00e3o recebendo aquilo que acham que est\u00e3o pagando”, disse Benjamin M. Lawsky, o superintendente do Departamento de Servi\u00e7os Financeiros, cujos investigadores descobriram recentemente que, com a mudan\u00e7a, 4,7 milh\u00f5es cidad\u00e3os do Estado de Nova York -76% deles com cobertura fora da rede credenciada- est\u00e3o enfrentando redu\u00e7\u00f5es de reembolso de 50% ou mais.<\/p>\n

A mudan\u00e7a “certamente cria a apar\u00eancia de que os planos est\u00e3o tentando contornar o acordo e manter baixos os pagamentos fora da rede credenciada”, disse Lawsky.<\/p>\n

Lawsky, que trabalhou para Cuomo quando era procurador-geral, est\u00e1 buscando uma legisla\u00e7\u00e3o no Estado de Nova York exigindo que os reembolsos m\u00ednimos estejam vinculados ao novo banco de dados, conhecido como Fair Health.<\/p>\n

No acordo de 2009, os planos de sa\u00fade n\u00e3o admitiram ter feito nada errado. Mas eles pagaram pela cria\u00e7\u00e3o do Fair Health como um substituto para o Ingenix, o banco de dados da seguradora gigante United Healthcare. Cuomo disse que o Ingenix baixava constantemente o valor local das consultas habituais (UCRs), que eram usadas nacionalmente para determinar quanto da conta seria paga quando um paciente usasse um m\u00e9dico fora da rede credenciada.<\/p>\n

O Fair Health re\u00fane bilh\u00f5es de contas dos planos de sa\u00fade para calcular um valor habitual para cada procedimento m\u00e9dico em uma determinada localidade. Mas cada vez mais o reembolso n\u00e3o se baseia nos valores predominantes.<\/p>\n

“Essa mudan\u00e7a est\u00e1 ocorrendo em todo o pa\u00eds e as implica\u00e7\u00f5es em termos de redu\u00e7\u00f5es do reembolso s\u00e3o semelhantes”, disse Rob Parke, um especialista em benef\u00edcios da Milliman, uma empresa atuarial e de consultoria internacional.<\/p>\n

O valor do reembolso varia de acordo com o plano, atrelado a referenciais desconhecidos ou incompreendidos por muitos consumidores. O referencial tradicional era de 80% da UCR, enquanto os mais novos variam de 140% a 250% dos valores pagos pelo Medicare. Isso pode parecer mais, mas geralmente \u00e9 menos, e drasticamente abaixo dos valores cobrados por atendimento de emerg\u00eancia fora da rede credenciada.<\/p>\n

Dependendo do plano, as seguradoras podem cobrir 60% a 80% da soma referencial; o paciente n\u00e3o \u00e9 apenas respons\u00e1vel pelo restante, mas tamb\u00e9m por qualquer valor adicional, para o qual o m\u00e1ximo desembolsado n\u00e3o se aplica. Uma conta m\u00e9dia de atendimento de emerg\u00eancia segundo informado pelos planos para os investigadores estaduais, por exemplo, totalizava US$ 7.006, ou 1.421% do valor pago pelo Medicare, deixando os pacientes devendo em m\u00e9dia US$ 3.778.<\/p>\n

O site do Fair Health permite aos consumidores comparar prov\u00e1veis despesas que sair\u00e3o de seus bolsos. Glaser, que ingressou no conselho consultivo do consumidor do Fair Health no m\u00eas passado, ap\u00f3s ver a queda do seu reembolso, ganhou conhecimento sobre seguro-sa\u00fade do modo dif\u00edcil.<\/p>\n

Quando seu filho, Ethan, era beb\u00ea, os m\u00e9dicos disseram que ele tinha uma doen\u00e7a rara no f\u00edgado. A fam\u00edlia, que tinha plano de Organiza\u00e7\u00f5es de Manuten\u00e7\u00e3o de Sa\u00fade (HMOs, planos pr\u00e9-pagos com cobertura limitada), teve que apelar tr\u00eas vezes para obter aprova\u00e7\u00e3o para uma cirurgia fora da rede credenciada que salvaria o menino, atualmente com 10 anos. Assim, Glaser ficou feliz h\u00e1 dois anos, quando seu empregador mudou para um plano de sa\u00fade que prometia cobertura fora da rede credenciada. Incluindo os valores pagos e dedut\u00edveis, ele e seu empregador pagam cerca de US$ 14.600 por ano para cobertura familiar.<\/p>\n

Mas ele descobriu que com os reembolsos de 150% do Medicare, isso ficava aqu\u00e9m. No caso de um exame de f\u00edgado de US$ 275, por exemplo, a diferen\u00e7a do pr\u00f3prio bolso seria de US$ 175, quase tr\u00eas vezes mais do que o valor que seria pago pelo paciente segundo a taxa do Fair Health, e tr\u00eas vezes e meia o que pagaria h\u00e1 cinco anos segundo o Ingenix.<\/p>\n

Se Ethan tivesse que repetir o transplante de US$ 200 mil, que usou parte do f\u00edgado de seu pai em 2003, o plano pagaria pouco do custo segundo a f\u00f3rmula do Medicare. As leis que protegem os consumidores das despesas do pr\u00f3prio bolso se aplicam apenas \u00e0s HMOs, que exigem aprova\u00e7\u00e3o pr\u00e9via para atendimento fora da rede.<\/p>\n

“Quem me dera pudesse dizer que se trata de um caso \u00fanico”, disse Sandy Praeger, presidente do comit\u00ea de seguro-sa\u00fade da Associa\u00e7\u00e3o Nacional dos Comiss\u00e1rios de Seguros e \u00e9 comiss\u00e1ria de seguros do Kansas. Ela disse que os consumidores foram pegos no meio de uma batalha entre as seguradoras, que exigem descontos, e os m\u00e9dicos, que resistem em receber menos, um conflito intensificado porque o Medicare pende para pagamentos de atendimento prim\u00e1rio de sa\u00fade, enquanto a maioria das pessoas procura especialistas fora da rede credenciada.<\/p>\n

“Para algumas coisas, o Medicare \u00e9 realmente um pagador mesquinho”, ela disse. “Se ele passa a ser o referencial, ent\u00e3o isso aumenta o problema.”<\/p>\n

A United Healthcare encaminhou as quest\u00f5es sobre a mudan\u00e7a para a Associa\u00e7\u00e3o dos Planos de Sa\u00fade de Nova York, a entidade setorial, cujo presidente, Paul F. Macielak, disse que o banco de dados Fair Health foi inflado por um subgrupo de m\u00e9dicos. “Em um mundo ideal, todo mundo estaria na rede, sujeito a uma taxa contratada”, acrescentou Macielak.<\/p>\n

Mas os m\u00e9dicos se queixam de que as seguradoras est\u00e3o pressionando eles a aderirem \u00e0s redes credenciadas ao cortarem o reembolso.<\/p>\n

“Elas querem prend\u00ea-los e ent\u00e3o limitar o atendimento”, disse D. Brian Hufford, um advogado que representa os m\u00e9dicos em uma grande a\u00e7\u00e3o coletiva contra o Ingenix. “Elas est\u00e3o tentando transferir todos os riscos para os m\u00e9dicos, enquanto elas ficam com todo o lucro.”<\/p>\n

Mark Wagar, presidente da Empire Blue Cross, que est\u00e1 rapidamente adotando os referenciais do Medicare, disse que as preocupa\u00e7\u00f5es s\u00e3o exageradas, j\u00e1 que apenas 5% do atendimento m\u00e9dico ocorre fora da rede credenciada.<\/p>\n

“\u00c9 uma coisa menor recebendo uma aten\u00e7\u00e3o desproporcional”, ele disse sobre a legisla\u00e7\u00e3o proposta por Lawsky para estabelecer um reembolso m\u00ednimo.<\/p>\n

Jennifer C. Jaff, diretora fundadora da “Defensores dos Pacientes com Doen\u00e7as Cr\u00f4nicas”, usa seu pr\u00f3prio caso como exemplo. Jaff, 54, disse que mantinha cobertura fora da rede credenciada com um plano de sa\u00fade de US$ 14 mil por ano, porque tinha doen\u00e7a de Crohn e tem alto risco de c\u00e2ncer no c\u00f3lon, que matou tr\u00eas de seus av\u00f3s. No ano passado, ap\u00f3s uma experi\u00eancia horr\u00edvel com um m\u00e9dico credenciado em 2010, ela voltou a se consultar com um importante especialista do Hospital NewYork-Presbyterian, que realizou uma colonoscopia e uma endoscopia em 2008, para tratar das escaras resultantes de suas oito cirurgias abdominais.<\/p>\n

Mesmo com 250% dos valores pagos pelo Medicare como referencial, Jaff ficou devendo quatro vezes mais do que pagou quando as taxas do Ingenix estavam em vigor, ou US$ 3.137 da conta m\u00e9dica de US$ 4.200, que aumentou apenas 13%.<\/p>\n

Separadamente, seu plano de sa\u00fade, o Anthem Blue Cross de Connecticut, pagou uma “taxa de instala\u00e7\u00f5es” de US$ 7.806 para o hospital, quase o dobro do que o hospital cobrou, segundo a taxa fixa negociada pela Empire, a afiliada da Anthem em Nova York.<\/p>\n

“Isso n\u00e3o \u00e9 loucura?” perguntou Jaff. Wagar, da Empire, defendeu a pr\u00e1tica, dizendo que isso mant\u00e9m as mensalidades baixas. Uma porta-voz da Empire notou que o especialista de Jaff cobrou o dobro do pre\u00e7o m\u00e9dio de uma colonoscopia em Nova York, que a f\u00f3rmula do Medicare quase cobre.<\/p>\n

Quanto \u00e0 endoscopia, a f\u00f3rmula do Medicare cobre apenas metade do pre\u00e7o m\u00e9dio; ele foi reduzido pela metade de novo, disse a Empire, para US$ 220 de uma conta de US$ 1.860, segundo as novas regras que restringem o pagamento quando dois procedimentos s\u00e3o feitos ao mesmo tempo, para prevenir cobran\u00e7a dobrada para pacientes preparados e sedados apenas uma vez.<\/p>\n

“N\u00e3o existe nenhum m\u00e9dico em Manhattan que faria aquela endoscopia por US$ 220”, protestou Jaff. “Eles n\u00e3o est\u00e3o usando nada que esteja associado \u00e0 realidade.”<\/p>\n

Tradutor: George El Khouri Andolfato<\/p>\n

Fonte Blog COntroversia<\/p>\n\n

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